תחקיר קטן שינוי גדול מחברים: שירותי בריאות כללית, ד”ר דליה קסנר, ד”ר משה בן משה - ענת פלדינגר רקע: מקרי “כמעט אירוע” על ידי אחיות המחוז. ניתוח האירועים חשף חמש 39- אירועים ו 251 דווחו במחוז 2022 בשנת קטגוריות עיקריות: זיהוי מטופל, מתן תרופה שגוי, מתן חיסון שגוי, רשומה לא תקינה ואירועים “שונים”. כמו כן, נצפתה חזרה על טעויות דומות במרפאות שונות ובקרב צוותי אחיות שונים, דבר שהעיד על צורך בהתערבות מערכתית לשיפור תרבות הבטיחות ולצמצום סיכונים. מטרות/שאלת המחקר: לצמצם את שיעור האירועים/כמעט-אירועים דומים במרפאות המחוז באמצעות שני מנגנונים: פרסום מבזקי ידע חודשיים המבוססים על אירועים משמעותיים. קידום למידת עמיתים בקרב צוותי האחיות. שיטת המחקר: .)49.9% : אחיות השיבו (שיעור תגובה 360 .) שאלות סגורות (כן/לא 3 אחיות וכלל 721- ): נשלח ל 2023 שאלון מקדים (ינואר מבזקים חודשיים, שנוסחו בהתאם לאירועים דווחים ולבקשות 11 פורסמו 2023 יישום מבזקי ידע: בין ינואר-אוקטובר מהשאלון. הנושאים כללו: חיסונים, ייפוי כוח רפואי, טיפול בהורים גרושים, טעויות במתן תרופות, החייאה, תיעוד רשומה, וחשיפה לנוזלי גוף. אחיות 387 . שאלות להערכת הרלוונטיות והיעילות של המבזקים 5 אחיות וכלל 732- ): נשלח ל 2024 שאלון מסכם (ינואר .)52% : השיבו (שיעור תגובה , תוך מיקוד באירועים חוזרים. 2023- ל 2022 ניתוח נתונים: השוואה בין אירועי תוצאות: .2022- באירועי זיהוי מטופל בהשוואה ל 25% באירועי חשיפה לנוזלי גוף ו 32% צמצום באירועים ממוקדים: ירידה של בדיווחים הכלליים, המרמזת 51% “כמעט אירוע” – עלייה של 52- אירועים ו 380 דווחו 2023 עלייה במודעות הדיווח: בשנת על שיפור בתרבות הדיווח. משוב האחיות: מהמשיבות ציינו כי המבזקים סייעו לריענון נהלים ומניעת טעויות. 89 % הדגישו כי הנושאים חיסונים, מתן זריקות וחשיפה לנוזלי גוף היו הרלוונטיים ביותר. 76 % ציינו כי המבזקים תרמו לתחושת ביטחון ושייכות לצוות המחוז. 68 % מהאחיות דיווחו בשאלון על אירועים אישיים שלא נשלחו רשמית, בעיקר בתחומי תיעוד 23% : גילוי אירועים סמויים רשומה ותקשורת עם מטופלים. מסקנות והמלצות: שיתוף מידע מבוסס-אירועים תורם להעלאת מודעות, צמצום טעויות דומות, וחיזוק תרבות הבטיחות. המבזקים יצרו פלטפורמה להחלפת ידע בלתי פורמלית בין מרפאות שונות, קיימת שונות בצרכים בין מרפאות יועצות לראשוניות, הדורשת התאמת תוכן מדויקת יותר. חשוב להרחיב המודל וליישם מבזקי ידע בכלל מרפאות המחוז, עם התאמת תוכן לפרופיל הסיכונים הייחודי של כל מרפאה. ולפתח אפליקציה ייעודית לשיתוף מיידי של מבזקים וניתוח אירועים בזמן אמת, יש חשיבות למחקר המשך בדיקת הקשר בין תדירות המבזקים לשיעור הדיווחים לאורך זמן.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=