נְו ֶֻּדֶה על כמעט טעויותינו וכך ונציל ילדנו מרכז רפואי העמק ,עידן חקון רקע: מתן טיפול תרופתי שגוי יכול להוביל לפגיעה במטופל ולגרום לנזקים קשים, לעיתים בלתי הפיכים ואף לגרום למוות. מתן טיפול תרופתי מותאם לילדים המאושפזים במחלקות ילדים מעמיד בפני הצוות אתגרים רבים עוד יותר, עקב המורכבות הרבה בהכנת תרופות המותאמות לכל ילד בהתאם לטווח גילו ומשקלו ומגבירה את הסיכון לטעויות. אף על פי שלמידה מאירועי "כמעט טעות" עשויה למנוע הישנות טעויות, דיווח על אירועים אלו מצומצם, בין היתר בשל חשש מסנקציות ועומס עבודה האינטנסיבי. הגדרת הבעיה: צוותים רפואיים ואחיות במחלקת הילדים ממעטים לדווח על אירועי "כמעט טעות", דבר המונע הפקת לקחים ושיפור בטיחות הטיפול. מדדים ויעדים: 50% העלאת מספר הדיווחים על "כמעט טעות" שהועברו ליחידה לניהול סיכונים במחלקת הילדים בשיעור של לפחות תוך שנה מהתערבות. תיאור מצב קיים וחקר גורמים לבעיה: אירועי "כמעט טעות". ממצאים מעלים כי קיימת רתיעה מדיווח, הנובעת בין היתר מחשש 50 כולה דווחו רק 2024 בשנת מענישה, תחושת חוסר תועלת, והיעדר כלי דיווח נגישים ונוחים לשימוש. תכנית התערבות: מונה נאמן מחלקתי בתחום טעויות תרופתיות. נערכה הדרכה לכלל הצוות הרפואי והסיעודי, והושקה שיטת דיווח חדשה באמצעות חוברת אנונימית זמינה בעמדת האחיות. במקביל, נוהל קמפיין להגברת מוטיבציה מחלקתית שכלל המחלקתית, וניטור שוטף של נתוני הדיווחים WhatsApp שילוט עם תמונות אנשי צוות, מדבקות יומיות בקבוצת ה- בשיתוף היחידה לניהול סיכונים. תוצאות: אירועי "כמעט טעות", נתון המעיד על עלייה משמעותית בהיקף 74 , דווחו 2025 נכון לאמצע הרבעון השני של שנת הדיווחים. ממצאים מצביעים על שינוי בתרבות הארגונית, הכולל הגברת מודעות, הפחתת חשש מענישה, ושיפור נגישות כלי הדיווח מסקנות והמלצות: יישום שיטת דיווח נגישה ופעילות מוטיבציונית שיפר את היענות הצוות, אפשר איתור מגמות חוזרות ותרם למניעת הישנות טעויות. כמו כן, ביצוע מחקר המשך בנושא השפעה על תחושת הביטחון ויצירת חוסן בקרב צוותים במחלקות שאימצו מודל תחקור אירועי טעות במחלקה.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=