שיפור הכלים הטכנולוגיים לדיווח אירועים חריגים - חיזוק תרבות בטיחות באמצעות הנגשת תהליך הדיווח וניהול ידע ארגוני , תחום בטיחות המטופל; יפה לילייב, מנהלת פרוייקטים תחום בטיחות הטיפולאפרת פרץ המערך לאיכות ובטיחות המטופל, המרכז הרפואי ע”ש סוראסקי (איכלוב) רקע: דיווח של אירועים חריגים הוא אבן יסוד בלמידה ארגונית ובשיפור מתמיד של בטיחות הטיפול. חסמים טכנולוגיים כמו ריבוי מערכות או חוסר נגישות פוגעים בזמינות הדיווח ומגבילים את הפקת הלקחים ממנו. כדי לקדם תרבות דיווח אפקטיבית, נדרש תהליך פשוט, יעיל ונגיש כחלק משגרת העבודה, לצד כלים ניהוליים המאפשרים הפקת תובנות ויישום מערכתי של למידה מתוך האירועים. הגדרת הבעיה: טופס הדיווח היה מורכב, דרש מעבר ממערכת קמליון למערכת חיצונית, והוגבל לעמדות מחשב נייח. הצוותים חוו את הדיווח כנטל בירוקרטי ולא הקפידו לדווח בזמן אמת. בנוסף, לא הייתה נגישות ניהולית לנתוני הדיווח לצורך ניתוח מגמות ובקרה. מדדים ויעדים: והכפלת דיווחי כמעט-אירוע תוך שלוש שנים – כמדד להשתנות 30%- הוגדר יעד מוסדי להעלאת שיעור הדיווחים בכ תרבותית ולהתבססות למידה פרואקטיבית. המדדים כללו: בדיווחים מתוך מערכת קמליון 50% . עלייה של 1 בדיווחים בפועל ע”י הצוותים 30% . גידול של 2 . שימוש בדשבורד ניהולי לשיקוף נתונים ותחקירים מרוכז המאפשר ניתוח מגמות 3 תיאור מצב קיים וחקר גורמים לבעיה: התהליך כלל ריבוי שדות, חוסר חיבור לרשומה הרפואית והיעדר כלים זמינים לדיווח מהשטח. הדיווח נתפס כמסורבל ודרש זמן שאינו מותאם לעומסי העבודה. זוהו חסמים כמו מעבר בין מערכות, היעדר אינטגרציה, ונגישות מוגבלת לכלי דיווח פשוטים. תכנית התערבות: בוצעו שינויים טכנולוגיים: קיצור טופס הדיווח, פיתוח דיווח מותאם לנייד, שילוב דיווח ישיר מתוך קמליון, ודשבורד להצגת נתונים לבקרה ותחקור. הפתרונות פותחו והוטמעו בשיתוף יחידת המחשוב, חברת ענבל וחטיבת בתי החולים הממשלתיים, כחלק ממאמץ רוחבי לחיזוק תרבות בטיחות. מדובר במהלך טכנולוגי פורץ דרך שהפך את תהליך הדיווח לכלי עבודה נגיש, שגרתי ויעיל לצוותי השטח. תוצאות: ) והכפלה בדיווחי כמעט-אירוע 2024–2022( בכלל הדיווחים 55.7%- היעדים הושגו ואף נרשמה חריגה חיובית: עלייה של כ .)98.9%( .2025- ל 2024 בין רבעון ראשון 39%־- דיווחים בפועל עלו ב .98%- שיעור הדיווחים מקמליון עלה ב הנגשת הדיווח מהנייד סיפקה פתרון משלים. הדשבורד שימש כלי ניהולי לניתוח מגמות, שיקוף תחקירים וזיהוי מוקדי תת־דיווח. הוא שימש את הנהלות היחידות לתכנון
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=