שבירת חומת השתיקה: מסע אל מאחורי הקלעים של טעויות ברישום וניפוק תרופות בקהילה כללית, רוקחת קלינית - ד”ר טלי שיק רקע: טעויות בטיפול תרופתי הן מהטעויות האנושיות השכיחות ביותר ברפואה והן ניתנות למניעה. מהמטופלים בעולם דיווחו על קבלת תרופה או מינון שגוי. סקירה של מרכזי 3-7.4% מראים כי 2021- מ OECD נתוני ) ודרך מתן שגויה 22.7%( העלתה כי הטעויות הנפוצות ביותר הן: מינון שגוי 2000-2017 הרעלות בארה"ב בין השנים ). בארץ, נושא זה עדיין לוט בערפל, והמודעות אליו מתעוררת לרוב רק בעקבות תוצאות קשות. 52.9%( שאלת מחקר: חשיפת הסיבות, הסוגים והתוצאות של טעויות הקשורות לטיפול תרופתי בקהילה. מטרות/שאלת המחקר: איסוף וניתוח של אירועים חריגים המתרחשים בבתי המרקחת לצורך למידה, זיהוי המכשולים העיקריים העלולים לגרום לטעויות, פרסום הסיבות, הסוגים ותוצאות הטעויות במטרה למנוע ככל הניתן טעויות דומות בעתיד. תוצאות: ) מקורן ברישום התרופה ולא בניפוק ותרופה שגויה הייתה 62%( ממצאי העבודה חשפו תמונה חשובה: מרבית הטעויות ). רישום LASA-look alike sound alike ), עם דגש על תרופות דומות בשם או במראה ( 51%( סוג הטעות הנפוץ ביותר מסך הטעויות). מספר לא מבוטל מהטעויות 28%( או ניפוק של מינון שגוי היה במקום השני מבין סוגי הטעויות הנפוצות ) היה קשור לבלבול בין מ"ג לבין מ"ל שגרר נטילת מינון גבוה בהרבה מהמינון ובחלק מהמקרים הסתיים באשפוז. 5%( מהטעויות נעצרו עוד בשלב הניפוק ולא הגיעו למטופל. 41% , חשוב לציין כי בזכות ערנות הרוקחים ומערך תשאול פעיל מקרים שכללו תופעות לוואי ופניה למיון), עולה מסר ברור: רוקח פעיל, מתשאל 15( לצד מקרים בהם נגרם נזק ממשי וקשוב הוא חומת מגן קריטית. מסקנות והמלצות: המסקנות וההמלצות קוראות לשינוי מערכתי: המשך עידוד תרבות דיווח פתוחה ולא מאשימה, חיזוק של תהליכי תשאול רוקחי יזום ובחינת שיתופי פעולה עם חברות התרופות לצמצום דמיון בין שמות ואריזות. ללמוד מהטעויות- לא כדי להאשים, אלא כדי להגן, לשפר ולהציל חיים. זוהי המשימה של איכות ברפואה בעידן החדש
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=