מניעת אירועי זיהוי מטופל כחלק מביצוע תחקירים ולמידה מכמעט אירועים אסותא אשדוד כלניות, ליאור ארבל - טניה פיוטרובסקי רקע: במכון סיטי מתבצעות בדיקות רבות ומגוונות והפעולות יחסית קצרות. זיהוי פרטי מטופל ופעולה הינו קריטי ונדרש להיות התרחשו מס' אירועים חריגים הקשורים 2023 שיטתי ומדויק כחלק בלתי נפרד מתהליך אבטחת איכות והבטיחות. בשנת לזיהוי לקוי של מטופל או פעולה, דבר שהצריך ביצוע בדיקה חוזרת שמלווה בקרינה מיותרת במקרים מסוימים ומשפיעה על שביעות רצון המטופלים. הפרויקט נועד לבחון את הדפוסים החוזרים במקרי הכמעט אירוע שדווחו ולבנות מנגנון פרואקטיבי לצמצום הסיכון לאירועי זיהוי של מטופל או פעולה הגדרת הבעיה: אירועים של זיהוי מטופל מהווים מרכיב קריטי בשמירה על בטיחות הטיפול, טעות בזיהוי מטופל במכון ביטי גורמת לכך שיש צורך לבצע את הבדיקה שוב (לעיתים מלווה בקרינה) והנושא משפיע גם על שביעות רצון המטופלים. מדדים ויעדים: ירידה באירועים בזיהוי מטופל מתשעה מקרים למקרה אחד תיאור מצב קיים וחקר גורמים לבעיה: התרחשו אירועי זיהוי מטופל, מלבד התערבות ויישום הנחיות מאותם אירועים שקרו אנו רוצים למנוע את האירוע הבא על ידי תחקור כמעט אירועים. הפקת לקחים מכמעט אירועים מאפשרת לזהות כשלים וליישם פתרונות מונעים לפני שיתרחשו טעויות בפועל ובנוסף תהליך תחקור מעודד תרבות של שקיפות, אחריות ולמידה. פרויקט זה נועד לבדוק ולטפל בגורמים פוטנציאלים אשר עולים מתחקור כמעט אירועים, שיכולים להוביל לטעויות על מנת למנוע אירוע עתידי. להלן סיבות שורש אשר עלו מאיסוף נתונים ותחקור כמעט אירועים: הפניה ישנה אשר נמשכת ■ בוצע תיאום תור שגוי ■ הסחת דעת (טלפונים, מעבר מיותר דרך חדר בקרה וכד') ■ חוסר תשומת לב של צוות ■ סיבות שקשורות להפניה ■ למערכת קלינית תכנית התערבות: נעשה איסוף של כמעט אירועים הקשורים בזיהוי מטופל כולל בירור מה הגורם שיצר טעות ומה עצר אותה. תהליך התערבות: הוספת התראות ■ שיקוף לצוותים על טעויות פוטנציאליות ו'נורות אדומות' ■ חסימת גישה למעבר דרך חדר בקרה ■ המשך התמקדות בכמעט אירועים, זיהוי ■ בקרות שוטפות על תהליכי עבודה ואופן ביצוע זיהוי מטופל ■ ממחושבות הכנסת אופציה למערכת קלינית, שבה מתעדים במכון סיטי, סימון בדיקה מרובת ■ גורם פוטנציאלי לטעות וטיפול בו איברים דבר שיקפיץ התראה לטכנאי כי מטופל הגיע לבצע בדיקה ליותר מאיבר אחד תוצאות: היעד הושג - היה אירוע אחד בנושא זיהוי מטופל הצלחת הפרויקט נשענה במידה רבה על עבודת צוות רב-תחומית, שכללה שיתוף פעולה הדוק בין כלל הגורמים המעורבים בתהליך קבלת המטופל וביצוע הבדיקה. מסקנות והמלצות: הפרויקט תרם לאיכות הטיפול ובטיחות המטופל וניתן לאמץ למכונים/ מחלקות נוספות.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=