אירועים שלא סופרו , מנהלת המחלקה לרישום ומידע רפואי; טלי אברהם, סגנית מנהלת המחלקה לרישום ומידע רפואי;יונית סונגו מרכז רפואי העמקאורנה שמילוב, רשמת - רקע: דיווח אירועים חריגים הוא נדבך מרכזי בשמירה על בטיחות המטופל, הפקת לקחים ושיפור מערכתי. הדיווח מבוצע כיום ביוזמת הצוות הקליני באמצעות טופס "דוח אירוע" למעט נפילות – הצוות במחלקה מדווח למערכת "תבונה" מערכת ייעודית של ניהול סיכונים. בפועל, לא כל האירועים מתועדים במערכת זו, בין היתר בשל עומס, חוסר מודעות או חשש מהשלכות. הגדרת הבעיה: במהלך בקרת רשומות רפואיות במסגרת עבודת הרשמות הרפואיות, מתגלים מקרים בהם תועד אירוע חריג (למשל: נפילה, תגובה לתרופה, טעות בתהליך) – אשר לא דווח לניהול סיכונים. הפער הזה מקשה על הארגון לנתח את כלל האירועים, ללמוד מהם ולמנוע הישנות. הסיבות לאי דיווח – אי ידיעת מטרות ניהול סיכונים, נהלי דיווח, סוגי אירועים, עומס בעבודה, מחסור בכח אדם, רתיעה מענישה. מדדים ויעדים: שיעור ההתאמה בין אירועים חריגים שתועדו ברשומה לבין דיווחים במערכת ניהול סיכונים. מספר האירועים שאותרו ע”י הרשמות הרפואיות ולא דווחו. מגמות חוזרות באירועים לא מדווחים. שיפור הלימה בין האירועים המדווחים לניהול סיכונים לבין האירועים המתגלים ברשומה בתוך שנה. 50%- הקטנת שיעור האירועים הלא מדווחים ב חיזוק תהליכי עבודה בין היחידה לניהול סיכונים למחלקה לרישום ומידע רפואי הגברת מודעות הצוותים לחשיבות הדיווח שיפור בבטיחות ואיכות הטיפול במטופל תיאור מצב קיים וחקר גורמים לבעיה: בבקרת הרשומה הרפואית, הרשמות מאתרות אירוע חריג ובודקות מול ניהול סיכונים האם האירוע דווח. אירוע לא מדווח – צילום רשומה רפואית והעברה לניהול סיכונים, האירוע מסווג כחריג, נחקרות נסיבות המקרה ופועלים לשיפור מול הצוות הקליני במחלקה. במידה והאירוע מדווח לניהול סיכונים - דיווח בהתאם לשפת הסימול וסגירת הרשומה. תכנית התערבות: פיתוח כלי סדור לאיתור אירועים חריגים מתוך הרשומה הרפואית ■ העברת דיווח יזום מהמידע הרפואי לניהול סיכונים ■ הדרכות ממוקדות לצוותים בנושא תיעוד ודיווח ■ תוצאות: 57% מקרים שלא דווחו לניהול סיכונים המהווים 27 אירועים מתוכם 47 רשומות שנבדקו, אותרו 59,224 מתוך 2023 בשנת 35% מקרים שלא דווחו לניהול סיכונים המהווים 19 אירועים מתוכם 55 רשומות שנבדקו, אותרו 59,998 מתוך 2024 בשנת מסקנות והמלצות: ניצול הידע המקצועי של צוות מנהלי כגורם התומך ומשלים את עבודת הצוותים הרפואיים. עלייה בשיעור הדיווחים. שיפור היכולת להיערך מבעוד מועד בפני תביעה אפשרית. חיזוק שיתוף הפעולה הבין-מחלקתי לטובת בטיחות המטופל.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=