שבירת חומת השתיקה: מסע אל מאחורי הקלעים של טעויות ברישום וניפוק תרופות בקהילה , רוקחת קלינית, כללית שירותי בריאות טלי שיק רקע: טעויות בטיפול תרופתי הן מהטעויות האנושיות השכיחות ביותר ברפואה והן ניתנות למניעה. מהמטופלים בעולם דיווחו על קבלת תרופה או מינון שגוי. סקירה של מרכזי 7.4%-3 מראים כי 2021- מ OECD נתוני ) ודרך מתן שגויה 22.7%( העלתה כי הטעויות הנפוצות ביותר הן: מינון שגוי 2017-2000 הרעלות בארה"ב בין השנים ). בארץ, נושא זה עדיין לוט בערפל, והמודעות אליו מתעוררת לרוב רק בעקבות תוצאות קשות. 52.9%( מטרות/שאלת המחקר: איסוף וניתוח של אירועים חריגים המתרחשים בבתי המרקחת לצורך למידה, זיהוי המכשולים העיקריים העלולים לגרום לטעויות, פרסום הסיבות, הסוגים ותוצאות הטעויות במטרה למנוע ככל הניתן טעויות דומות בעתיד. תכנית התערבות: במסגרת פעילות לשיפור איכות ובטיחות בקהילה, עודדנו את רוקחי הדלפק לדווח על כל אירוע חריג שהם נתקלים בו 2025 לאפריל 2022 דיווחים על טעויות רישום וניפוק תרופות שהתרחשו בין פברואר 155 בבית המרקחת, אספנו וניתחנו תוצאות: ) מקורן ברישום התרופה ולא בניפוק ותרופה שגויה הייתה סוג 62%( ממצאי העבודה חשפו תמונה חשובה: מרבית הטעויות .)LASA-look alike sound alike ), עם דגש על תרופות דומות בשם או במראה ( 51%( הטעות הנפוץ ביותר מסך הטעויות). מספר לא מבוטל 28%( רישום או ניפוק של מינון שגוי היה במקום השני מבין סוגי הטעויות הנפוצות ) היה קשור לבלבול בין מ"ג לבין מ"ל שגרר נטילת מינון גבוה בהרבה מהמינון ובחלק מהמקרים הסתיים 5%( מהטעויות באשפוז. מהטעויות נעצרו עוד בשלב הניפוק ולא הגיעו למטופל. 41% , חשוב לציין כי בזכות ערנות הרוקחים ומערך תשאול פעיל מקרים שכללו תופעות לוואי ופניה למיון), עולה מסר ברור: רוקח פעיל, מתשאל 15( לצד מקרים בהם נגרם נזק ממשי וקשוב הוא חומת מגן קריטית. מסקנות והמלצות: המסקנות וההמלצות קוראות לשינוי מערכתי: המשך עידוד תרבות דיווח פתוחה ולא מאשימה, חיזוק של תהליכי תשאול רוקחי יזום ובחינת שיתופי פעולה עם חברות התרופות לצמצום דמיון בין שמות ואריזות. ללמוד מהטעויות - לא כדי להאשים, אלא כדי להגן, לשפר ולהציל חיים. זוהי המשימה של איכות ברפואה בעידן החדש.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=